Nous vous remercions de bien vouloir remplir avec attention ce formulaire, afin de :

  • Limiter votre attente
  • Préparer votre entrée
  • Faciliter votre accueil

En cas de besoin/question vous pouvez joindre le service des préadmissions au 05 61 50 15 56 .

Formulaire de Pré-Admission :

Hospitalisation (au moins une nuit)Ambulatoire chirurgie

INFORMATIONS CONCERNANT L’HOSPITALISATION

Date d'hospitalisation ou date du terme pour un accouchement (obligatoire), format aaaa-mm-jj

Heure de l'intervention
h

Nom du medecin (obligatoire)


INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT

Civilité (obligatoire)

Nom de naissance (obligatoire)

Nom d'épouse

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire), format aaaa-mm-jj

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Numéro de téléphone (obligatoire)


COUVERTURE SOCIALE DU PATIENT

Organisme de sécurité sociale (obligatoire)

Nom de la caisse d’assurance maladie
Ex : CPAM du Hainaut, CPAM de la Somme, RSI, MSA…

N° de sécurité sociale (obligatoire)

Le patient est-il l'assuré? (obligatoire)
ouinon

Le patient est-il en ALD? (obligatoire)
ouinon
Si vous faites l’objet d’une ALD veuillez vous munir obligatoirement de votre protocole ALD lors de votre hospitalisation

ORGANISME COMPLÉMENTAIRE

Nom de la mutuelle
ou de l'assurance (obligatoire)

N°adhérent

Adresse de la mutuelle ou de l'assurance (obligatoire)

Merci de nous fournir l’adresse la plus précise possible afin d’effectuer une demande de prise en charge des frais de votre séjour

Chambre particulière (obligatoire)

ouinon
ouinon

Selon le tarif en vigueur dans l’établissement
Supporté directement par la mutuelle

Non
Les 4 offres hôtelières des chambres particulières Tarifs
Chambre CONFORT
Chambre privative, bouteille eau, coffre, wifi limité
82 €
Chambre PREMIUM
Chambre confort + télé tnt, bein sport et cinéma, Wifi illimité
91 €
Chambre PRESTIGE
Chambre premium + petit déjeuner plaisir gourmand quotidien, linge de bain, trousse toilette, offre courtoisie, garantie de réservation, place de parking
117 €
Chambre CALM(uniquement à la maternité)
Offre Prestige (hors garantie de réservation) + lit double électrique, salon privé de plus de 25m² avec télé grand écran, décor soigné, machine Nespresso avec dotation journalière
160 €

Plus d'informations sur les offres

L’offre en ambulatoire Tarifs
Chambre particulière ambulatoire
Espace privatif, pause gourmande, TV, Wifi, ma trousse Ambu'
60 €
Forfait Ambu'
Pause gourmande, TV, Wifi, ma trousse Ambu'
30 €

Plus d'informations sur les offres

Si vous en avez la possibilité, merci d'ajouter un scan (format jpg, png ou pdf) de votre :

Carte d'identité (recto-verso)

Carte Vitale

Carte de mutuelle
Veuillez laisser ce champ vide.

Documents obligatoires à présenter le jour de votre entrée :

– la pièce d’identité

– la carte vitale ainsi que son attestation

– la carte mutuelle complémentaire

– votre dossier médical complet (radio, ordonnance des traitements en cours, échographie, examens de laboratoire…)

– carte groupe sanguin

– fiche désignation de la personne de confiance (feuillet bleu)

Pour les enfants mineurs

– une autorisation de soin et d’opérer par les deux représentants légaux

– livret de famille

En cas de besoin/question vous pouvez joindre le service des préadmissions au 05 61 50 15 56 .